学 院

班级

休 学

申 请

理 由

（无法坚持正常学习原因）

申请人：

年   月   日

班主任意见：

签字：        年  月   日

学院领导意见：

签字：           年  月   日

保卫处领导意见：

（参军入伍需保卫处签署意见）   签字：          年  月   日

学校医务室意见：

（因病休学需提供二甲及以上医院诊断证明）    

签字：       年  月   日

学生处领导意见：    

签字：           年  月   日

教务处审批：

签字：           年  月   日